西安市充电设施建设项目验收申请表（附下载）
附件1、西安市充电设施建设项目验收申请表
单位：万元
| 单位名称（全称） | |||
| 地址（所属行政区） | |||
| 单位组织机构代码 | |||
| 法定代表人 | 电话 | ||
| 建设地点 | |||
| 开工日期 | 竣工日期 | ||
| 应用类型 | □对外经营 □单位自用 | ||
| 充电方式 | □交流 □直流 | ||
| 设备总台数 | 生产厂商 | ||
| 充电设施建设项目基本情况：
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| 项目总投资 | 申请补贴资金 | ||
| 其中：设备采购 | |||
| 电网增容 | |||
| 其他 | |||
| 充电设施建设单位法定代表人承诺：此次上报所有材料真实无误。并愿意承担相关由此引发的全部责任。
充电设施建设单位法定代表人签字： 充电设施建设单位（公章）： 年 月 日 |
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